一個人突然間出現(xiàn)精神行為狀態(tài)改變，如無端端不識人，一個動作反復(fù)做，行動遲緩，記憶障礙，在日常生活中容易被解讀為腦梗塞或精神病，而在現(xiàn)實生活中也有可能是原發(fā)中樞淋巴瘤，這病的起病癥狀就是頭痛、運動障礙、精神行為的改變。李女士就是這樣一個典型病例。
50歲的李女士，從今年6月份開始出現(xiàn)記憶下降，沉默不言。家人以為她心中不愉快，就盡量逗她開心，但無濟于事，并且有時不記事，不認人。最后發(fā)現(xiàn)她連最心愛的狗狗也不管不顧了，右手拿不住牽狗的繩子。這一系列的變化，家人意識到她身體狀況出問題了，直接送到浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)外科住院。
一查頭顱核磁共振(MRI)，發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)信號異常，腫瘤第一考慮。那是什么腫瘤呢?整個腦子?xùn)|一個腫塊西一個腫塊，共有5-6個，不可能完全切除。神經(jīng)外科醫(yī)生認為首先要要明確腫塊性質(zhì)，團隊決定采用國際上最先進、損傷最少、風險最低的顱腦立體定位穿刺活檢。
在等病理結(jié)果的過程中，李女士的神志劇烈惡化，她慢慢地認不出她的親人，右側(cè)肢體肌力全部消失，出現(xiàn)面癱，吞咽困難，大小便不受控制，嘔吐，最后出現(xiàn)了昏迷。家屬內(nèi)心已近崩潰。7月25日，病理結(jié)果出來了：原發(fā)中樞彌漫大B淋巴瘤。
神經(jīng)外科請血液科會診，血液科蔣慧芳主任查看了患者以及病理報告之后，確認了該患者為原發(fā)中樞彌漫大B淋巴瘤，MSKCC評分高危，患者腦內(nèi)腫塊多發(fā)，某些部位為關(guān)鍵功能區(qū)域，淋巴腫瘤生長很快，隨時可能腫塊侵犯主要功能區(qū)域，突發(fā)心跳呼吸驟停。和家屬溝通后，當天就給予治療，由于患者無意識，不能配合漱口，MTX化療暫緩，先采用靶向治療。
24小時后患者嘔吐消失，48小時后患者右側(cè)肢體有無意識活動，一周后患者已經(jīng)可以和她的親人交流了，能吃飯了。在診斷后的第8天，血液科給予大劑量MTX化療。又一周后患者能下床走路了，親屬內(nèi)心歡喜。
血液科主任蔣慧芳主任醫(yī)師給大家講講原發(fā)中樞淋巴瘤的相關(guān)知識。
原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是原發(fā)于CNS(腦、脊髓、腦膜、眼)的淋巴瘤，PCNSL約占原發(fā)腦腫瘤的4%，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%，占結(jié)外淋巴瘤的4%~6%。年發(fā)病率約為0.4/100000.具有獨特的臨床、生物學(xué)特征。因PCNSL的發(fā)病率較低，活檢腫瘤組織少，因此進行臨床及基礎(chǔ)研究比較困難。而且，PCNSL的預(yù)后較差，不過隨著近年來醫(yī)療水平的提高，其診斷和治療均有較大進步。按照患者的免疫狀態(tài)可以分為免疫功能正常的患者和免疫缺陷(HIV陽性和器官移植受者)。在病理類型上，約95%的PCNSL為彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，腫瘤細胞沿血管分布，CD20呈陽性，細胞形態(tài)大。其他病理類型包括Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤(LBL)、邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)、小淋巴細胞淋巴瘤(SLL)、T細胞非霍奇金淋巴瘤(T-NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)等。
PCNSL患者的中位年齡為60歲，男性發(fā)病率略高?；颊咄跀?shù)周至數(shù)月內(nèi)起病，中位癥狀持續(xù)時間為2.7個月。一般以局灶性神經(jīng)異常為主要表現(xiàn)，其他包括顱內(nèi)增高、抽搐、眼相關(guān)癥狀等。影像學(xué)特點為MRI T1低信號，T2低至同等信號，病灶均勻強化，周圍有水腫帶;單發(fā)病灶占66%，其他為多發(fā)病灶。對于在影像學(xué)檢查懷疑為PCNSL的患者，推薦進行立體定向活檢，獲得病理學(xué)診斷。
獲得病理診斷后，需對患者進行分期檢查，以明確侵襲范圍并排除系統(tǒng)性淋巴瘤繼發(fā)CNS侵犯。檢查項目包括：頭顱MRI增強(活檢后，腰穿前進行);腦脊液細胞學(xué)，陽性者建議進行全脊髓增強MRI;眼科裂隙燈檢查;胸腹盆CT/淋巴結(jié)超聲/PET-CT，>60歲男性行睪丸B超;感染篩查(HIV，HBV，HCV)。值得注意的是，Ann Arbor分期不適用于PCNSL。在預(yù)后方面，目前廣為應(yīng)用的預(yù)后指數(shù)有兩種，分別是IEGSL預(yù)后指數(shù)和MSKCC預(yù)后指數(shù)。
近半個世紀來，PCNSL的治療方式發(fā)生了很大的變化，從1970年的手術(shù)切除→1980年的全腦放療(WBRT)→1990年的大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)化療后WBRT鞏固→2000年的含HD-MTX的聯(lián)合化療誘導(dǎo)后鞏固治療(自體造血干細胞移植，ASCT或WBRT)、新型靶向藥物(CD20單抗、BTK抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑)治療甚至CART治療。
根據(jù)PCNSL患者的年齡、ECOG、重要臟器功能，可對其進行分層治療，進行整體治療計劃安排：
年輕、腎功能好、可能接受以HD-MTX為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療，以及ASCT鞏固治療的患者。
老年、腎功能好、可能接受以HD-MTX為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療，但不能行ASCT的患者。
老年體弱、不適于以HD-MTX為基礎(chǔ)的方案或其他較強方案治療的患者。
再說說李女士，年輕、腎功能好，已接受CD20單抗+BTK抑制劑+免疫調(diào)節(jié)劑(來那度胺)+HD-MTX治療1療程，效果明顯。再循環(huán)4-6個療程，行自體造血干細胞移植(ASCT)，她的長期生存率可達50%左右。
